4주가 지난 설사 — 다른 원인을 찾는 일
대부분의 설사는 며칠 안에 끝납니다. 그러나 4주가 지난 설사는 이야기가 다릅니다. 왜 멈추지 않는가를 묻는 평가가 시작되어야 할 시점이고, 거기엔 흔한 원인(과민성장증후군·유당불내성)부터 놓쳐선 안 되는 원인(염증성 장질환·악성·내분비)까지 폭이 넓게 들어 있습니다. 가장 흔한 원인 한두 가지부터 차례로 가려 가되, 놓치면 안 되는 적신호는 가장 먼저 배제하는 것이 평가의 큰 원칙입니다.
적신호 — 먼저 배제
다음이 동반되면 기능성으로 단정 짓기 전에 대장내시경 등 평가가 우선합니다.
- 혈변 · 흑색변 · 빈혈
- 체중감소 · 식욕 부진 · 발열
- 야간 증상 — 잠 자다 깰 정도의 설사·복통
- 50세 이후 처음 시작된 만성 설사
- 대장암 · 염증성 장질환 가족력
- 새로 만져지는 복부 덩어리
어떤 기전인지 가르기 — 5가지 큰 묶음
설사의 기전으로 묶으면 평가의 가닥이 잡힙니다.
- 삼투성 설사 — 흡수되지 않는 당·하제·인공감미료가 끌어당기는 경우. 단식하면 호전되는 것이 특징. 유당·과당·솔비톨·자일리톨, 마그네슘 함유 제산제·하제
- 분비성 설사 — 장 점막이 물을 내보내는 경우. 단식해도 지속, 야간 설사 흔함. 호르몬 분비 종양·일부 감염·일부 약·담즙산 흡수 장애
- 염증성 — 점막의 염증·궤양으로 인한 경우. 혈성 점액·복통·발열. 염증성 장질환, 감염성 대장염, 방사선 장염
- 지방변(malabsorption) — 기름이 둥둥 뜨고 악취가 강한 변, 체중감소. 췌장 외분비 부전, 셀리악(국내 드묾), 소장 점막 손상
- 운동성 — 과민성장증후군·갑상선기능항진·당뇨성 신경병증
흔한 원인부터 — 가능성 큰 순서
- 과민성장증후군 IBS-D — 검사가 정상, Rome IV 기준에 맞음. 가장 흔한 만성 설사의 원인
- 유당·식품 불내성 — 한국 성인 다수. 유제품·과당 후 시간 관계가 분명
- 약물성 — 메트포르민(당뇨), 마그네슘 함유 제산제·하제, PPI 장기, SSRI, 콜히친, 일부 항암제. 시작·중단 시점이 단서
- 염증성 장질환 — 혈변·체중감소·야간 설사 — IBD 안내
- 감염성 — C. difficile(최근 항생제 후), 기생충(여행·캠핑력), 결핵
- 담즙산 흡수장애 — 담낭절제 후·회장 절제·일부 IBS-D에서. 콜레스티라민 시험 치료에 반응하면 진단적
- 소장 세균 과증식(SIBO) — 가스·복부 팽만·간헐 설사. 호흡검사 등 평가, 일부에서 항생제(리팍시민)
- 셀리악병 — 국내 유병률 낮으나 가족력·1형 당뇨·자가면역 동반에서 평가 고려
- 내분비·대사 — 갑상선기능항진, 당뇨성 신경병증, 부신부전
- 암 — 대장암 · 신경내분비종양 — 적신호 동반 시
일차 평가 — 외래에서 확인하는 순서
- 증상 면담 — 발병 시점, 양상(수양성/혈성/지방), 빈도·야간·단식 반응, 식이 관계, 약·여행·항생제·수술력, 가족력, 체중·식욕
- 혈액 — 빈혈·CRP/ESR·전해질·갑상선·간/신장 기능
- 대변 — 잠혈, 칼프로텍틴(염증 vs 기능성 가르기), 필요 시 배양·기생충·C. difficile
- 영상·내시경 — 적신호·40세+·진단 모호 시 대장내시경·필요 시 회장말단까지. 소장 영상(CT/MR 소장조영·캡슐 내시경)은 상급 의뢰
- 시험 치료 — 의심되는 식이(유당·FODMAP) 2–4주 제거·재도입, 담즙산 흡수장애 의심 시 콜레스티라민 단기 시험
다스리기 — 원인 잡기가 우선
- 원인을 가린 뒤 그에 맞춰 치료. 무차별 항생제·지사제는 권하지 않음
- 로페라마이드는 적신호 없는 기능성 설사·증상 완화에 보조적. 혈변·고열·C. difficile 의심에선 금기
- 식이는 자가 무리한 제한보다 시험-재도입을 짧게 끊어 평가하시는 편이 안전
- 마음의 부담(스트레스·번아웃)이 두드러질 때는 함께 다스립니다
즉시 진료가 필요한 신호
- 혈변 · 흑색변 · 어지러움 · 실신
- 갑작스러운 심한 복통 + 발열
- 빠른 체중감소(1개월 5% 이상)
- 새로 만져지는 복부 덩어리
- 항생제 복용 후 시작된 물설사(C. difficile 의심)
한 캠퍼스에서 이어집니다
본원 내과·건강검진센터에서 만성 설사의 1차 평가(증상 면담·복용 약·여행·수술력 검토·혈액·대변검사·필요 시 대장내시경)와 흔한 원인의 시험 치료를 한 자리에서 안내합니다. 가까운 원인에서 가닥이 잡히지 않거나 소장 영상·캡슐 내시경·전문 호흡검사가 필요한 경우(SIBO·셀리악·소장 종양 의심)는 상급 소화기내과로 연계합니다. 적신호가 있으면 즉시 평가로 연결하고, 평소 양상과 분명히 다른 새 설사는 검진 일정과 무관하게 그날 진료를 권합니다.
요약 — 4주를 넘긴 설사는 왜 멈추지 않는가를 가리는 평가의 시점입니다. 적신호(혈변·체중감소·야간·50세 이상·가족력)는 가장 먼저 대장내시경 등으로 배제합니다. 가능성은 IBS-D·유당/식품 불내성·약물성·IBD·감염(C. difficile)·담즙산·SIBO·셀리악·내분비·악성 순으로 흔한 원인부터 좁히며, 검사는 혈액·대변(칼프로텍틴 포함)과 필요 시 내시경이 1차이고 소장 영상·캡슐은 상급에 의뢰합니다. 치료는 원인을 잡는 것이 우선이고 지사제는 적신호가 있으면 금기이며, 빠른 체중감소·심한 국한 복통·항생제 후 물설사는 즉시 진료합니다.
